一名年輕醫(yī)師的內(nèi)心獨白，一篇杜鵑啼血般的科普呼吁，一份醫(yī)者敬畏生命的深情，值得每一名兒童監(jiān)護人逐字細(xì)讀。

　　我是一名三甲醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室住院醫(yī)師，就職于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，地處河南北部的一座小縣城。由于職業(yè)的特殊性，我?guī)缀趺刻於紩虏∥Ｍㄖ獣恳淮尾∥８嬷紩尰純杭覍俦罎?，有時候我選擇同情，更多時候我內(nèi)心充斥著指責(zé)。

　　2018年4月26日，下午17:30左右，接急診電話，要求出診湯陰縣人民醫(yī)院。我和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生聯(lián)系，得知患兒為1歲6月，咳嗽1周，昨日入院，入院時狀態(tài)尚可，今晨拍胸片提示兩肺透過度尚可，存在斑片影，考慮肺部感染，下午時分患兒非進食狀態(tài)下突然出現(xiàn)劇烈咳嗽，伴有皮膚、口唇紫紺，急診胸部CT提示左肺完全不張，當(dāng)時患兒經(jīng)皮血氧飽和度僅有70%左右，給予鼻導(dǎo)管吸氧，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治條件有限，遂聯(lián)系我院接診。

　　當(dāng)時我詢問是否有曾異物嗆咳，考慮患兒可能存在活動性支氣管異物，急劇的肺不張可能與異物阻塞支氣管有關(guān)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院說不能排除。了解情況后，及時派出我科陳茜醫(yī)師出診，攜帶搶救箱直奔急診科。

　　到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，通過陳茜醫(yī)師傳回的視頻，可以看到患兒精神反應(yīng)極差，左肺完全聽不到呼吸音，經(jīng)皮氧和僅能維持在80%左右，簡單詢問病史后得知患兒1周之前進食花生后嗆咳，之后就一直有咳嗽情況，家屬在當(dāng)?shù)卦\所口服藥物治療，效果不佳，因昨日出現(xiàn)發(fā)熱才去縣醫(yī)院就診，住院不到一天就出現(xiàn)了上述危重情況。

　　考慮患兒右側(cè)肺部存在感染，代償呼吸不能保證理想氧和。告知陳茜醫(yī)師需盡可能降低耗氧量，充分給予鎮(zhèn)靜，待患兒入睡后，陳茜帶患兒上救護車，救護車一路風(fēng)馳電掣、為患兒爭取寶貴的診療時間。

　　好在這一路上患兒入睡狀態(tài)，氧和尚能維持在90%左右，20:20左右急診救護車返回，電梯已在等候，直達(dá)6樓PICU，我在監(jiān)護室已早早做好了氣管插管、呼吸機等一系列高級生命支持設(shè)備。

　　患兒遞于我手中后隨即出現(xiàn)煩躁、哭鬧，皮膚、口唇紫紺，左肺幾乎聽不到呼吸音，連接監(jiān)護顯示氧飽和度僅有60%，緊急給予氣管插管、連接呼吸機輔助呼吸，但氧和僅能維持在75%左右，給予鎮(zhèn)靜。

　　急查血氣分析氧分壓僅有28mmHg，通過微信將患兒簡要病史及當(dāng)?shù)匦仄?、CT檢查等結(jié)果上傳至PICU醫(yī)生群，李樹軍主任第一時間指示：考慮活動性異物可能性大，目前病情危重，可速聯(lián)系耳鼻喉及麻醉科評估手術(shù)風(fēng)險，同時注意排除合并心源性疾病。

　　耳鼻喉連榮副主任醫(yī)師及麻醉科王更富主任醫(yī)師查看患兒后，同樣考慮異物阻塞可能性大，但患兒目前右肺感染重，肺功能差，不能代償呼吸，目前麻醉風(fēng)險極高，現(xiàn)在手術(shù)極有可能導(dǎo)致患兒手術(shù)過程中死亡，建議繼續(xù)降低機體耗氧量、清理呼吸道、提高右肺功能，待情況有好轉(zhuǎn)時盡早手術(shù)。

　　因患兒人機對抗明顯，王老師指示給予肌松藥物打掉自主呼吸，進一步降低耗氧量。此時也感謝出急診的彩超醫(yī)師及放射科醫(yī)師，胸片再次證明左肺完全不張，彩超顯示心臟無器質(zhì)病變、心功能正常、左肺完全不含氣、無胸腔積液、氣胸等。條件允許下能做的這兩個關(guān)鍵檢查確實給我提供了重要的幫助，更進一步支持了我的診斷。

　　當(dāng)打消患兒自主呼吸后，患兒充分鎮(zhèn)靜狀態(tài)下、氧和能維持在90%左右，唯一能做的治療就是盡可能抗感染、吸痰、降低耗氧量，為右肺功能能夠代償做準(zhǔn)備，為患兒贏得手術(shù)機會。

　　緊張搶救過后，我書寫了病歷，并拿著病危通知書向家屬講明病情?；純焊改甘菍δ贻p夫妻，旁邊還有患兒的爺爺、奶奶等親屬，我告訴他們患兒病情危重，已經(jīng)氣管插管了，也許他們并不明白氣管插管意味著什么。

　　年輕夫妻并不以為然，說患兒抱來的時候還哭呢，在車上睡得還挺好。想到剛才各相關(guān)科室的會診及相關(guān)檢查人員的忙碌，我們這么多醫(yī)務(wù)人員的高度緊張，竟然不能使這對夫妻引起重視?。。∥也坏貌荒贸鲂仄?、CT嚴(yán)厲又痛心的告訴他們：胸片及CT顯示白色的部分是患兒沒有張開的肺，左肺目前已被堵死沒有任何氣體進入，因為生病時間長，右肺合并嚴(yán)重感染，現(xiàn)在單側(cè)肺不能保證正常的呼吸和供氧，我又拿出血氣分析中僅有28mmHg的氧分壓告訴他們患兒嚴(yán)重缺氧，這么嚴(yán)重的情況：會死人的！

　　年輕媽媽聽到這里似乎知道了問題的嚴(yán)重性已經(jīng)超過了她們的想象，瞬間癱坐，哭著重復(fù)著說“怎么辦、怎么辦、救救他”。我繼續(xù)告訴他們通常這樣突然的肺不張跟異物阻塞有關(guān)，也不能排除某些特殊病原的感染，都非常危險。

　　我一字一句的向家屬發(fā)問：有沒有吃過花生或瓜子等堅果，吃過后是否有嗆咳表現(xiàn)。

　　患兒媽媽說1周前吃過花生，吃的時候有哭鬧，有嗆咳表現(xiàn)，但是咳嗽過后就沒那么嚴(yán)重了，就是之后就開始咳嗽了，就在診所拿點藥吃了，咳嗽不緩解，后來有痰，昨天發(fā)燒了就去縣醫(yī)院住院了，去的時候沒這么重，不知怎么就成這樣了。

　　結(jié)合病史特點，應(yīng)該符合突發(fā)性的氣管阻塞表現(xiàn)，也有進食花生嗆咳史，高度懷疑支氣管異物阻塞。此時患兒爺爺插了一句：在吃花生之前就有咳嗽，不一定是吃花生的事。我不明白這句話有沒有其他含義，但我知道異物只能是高度懷疑，沒有進一步的證據(jù)去上手術(shù)是要承擔(dān)極大的壓力的，萬一沒有異物，估計麻煩就來了。夜間多次鎮(zhèn)靜及肌松藥物應(yīng)用，好在能使患兒血氧飽和度維持在90%左右。

　　第二天一大早，連榮主任再次跑來病房看患兒情況，經(jīng)過一夜的對癥治療，右肺代償情況好轉(zhuǎn)，但左肺仍聽不到呼吸音，要想解決患兒呼吸問題，必需解除阻塞。

　　再次跟家屬溝通后，我決定CT下氣道重建檢查，備好人工氣囊、氧氣，安排好一切事宜，帶著見習(xí)的同學(xué)們和護士一起下樓做CT。

　　把患兒推出監(jiān)護室的一刻，患兒媽媽看到氣管插管下的寶寶，不由得瑟瑟發(fā)抖、泣不成聲，我心中不免一陣酸楚，我感受到這位媽媽的緊張害怕和無盡后悔。

　　昨天的夜班已折騰了一夜，但孩子的病情問題沒有解決，是萬萬不會回家休息的，如果證實是異物，我們就有了治療的方向，孩子就有希望活下來。想到這里我穿上鉛衣陪著孩子進入128排CT檢查室，由于需要捏人工氣囊，完全顧不得暴露于射線下，有人可能會說我太傻，但那時我知道患兒需要我這樣做，家屬也需要我在場給他們以信心。

　　CT很快結(jié)束，一行人轉(zhuǎn)運患兒回病房，此時的患兒媽媽雙手攥在一起一直念叨：小天（化名）撐住...小天撐住...小天撐住...

　　10分鐘后放射科電話報危急值：患兒左側(cè)主支氣管異物伴肺不張。診斷明確，連榮主任和麻醉科樊騰醫(yī)師第一時間去手術(shù)室做準(zhǔn)備，苗文杰大夫第一時間來到我科向家屬告知手術(shù)的必要性及手術(shù)風(fēng)險情況，家屬理解簽字。

　　我再次跟隨患兒到手術(shù)室，害怕出現(xiàn)危險情況，以便協(xié)助搶救。所幸，麻醉順利，手術(shù)順利，一切準(zhǔn)備就緒，連榮主任經(jīng)驗豐富、技術(shù)過硬，大約20秒就從支氣管鏡中夾出大半粒花生，我不禁稱贊連主任的高超技術(shù)，連主任卻說取異物風(fēng)險最大，我們做了這么多例仍然會緊張，最怕一不小心再掉入主支氣管就危險了，連主任再次鏡下查找無明顯殘留物后退出支氣管鏡。

　　手術(shù)很順利也很緊張，大家看到取出的花生后都表現(xiàn)的很興奮，我知道他們見到取異物成功的不計其數(shù)，我想每一次的興奮都是因為通過自己的技術(shù)和努力救了孩子一命，點亮了一個個家庭的希望。

　　聽診左肺呼吸音增強，左肺復(fù)張，為防止術(shù)后復(fù)張性肺水腫、繼續(xù)治療嚴(yán)重的肺部感染，結(jié)合患兒呼吸情況，再次氣管插管下轉(zhuǎn)入我科高級生命支持治療。

　　我拿著取出的花生粒向手術(shù)室外焦急等待的家屬，當(dāng)我把取出的花生放在他們面前的時候，他們終于釋放了心中的害怕，媽媽大聲哭喊著再也不讓孩子吃花生了，一家人拉著我的手不斷的說著謝謝。

　　我以警告的語氣告訴他們：“這1粒小小的花生可能超過10倍黃金花生的代價，如果運氣沒有站在孩子這邊，這?；ㄉ涂赡芤撕⒆拥拿綍r候后悔也晚了。請你們記住3歲以下小孩子不要去吃花生、瓜子、核桃、開心果等堅果，一旦出現(xiàn)嗆咳誤吸入氣道隨時有生命危險”。

　　一行家屬邊哭邊說以后說什么也不會讓孩子吃了，真是太大意了。孩子安返病房后，雙肺呼吸音基本對稱，血氧飽和度維持在95%以上，我內(nèi)心懸著的石頭終于落地，換下白大衣的那一刻突然感覺好輕松，離開科室的時候已是下午14:30分，已經(jīng)在科室泡了30多個小時，但這是有意義、有價值的工作，這也正是每個住院醫(yī)、每個臨床一線工作者的寫照。

　　寫這篇文章不是為了科普支氣管異物的臨床分期及診療思維，更不是為了表揚參與本次救援的醫(yī)務(wù)工作者，當(dāng)然他們是值得贊許的。我想以此文告誡孩子們的監(jiān)護人，有些危險的底線不能碰！

　　就拿異物說，不要聽說核桃補腦就早早的給寶寶吃核桃，不要以為石榴好吃就給寶寶吃石榴籽、不要以為寶寶哭鬧就給他嘴里塞花生仁，不要以為大人在旁邊看著就能避免悲劇發(fā)生，更不要以為異物嗆咳沒什么，盡早就醫(yī)，正規(guī)就醫(yī)，CT及氣道重建檢查將近1000元，相比于它的診斷價值，錢在命面前不值得一提。

　　寫這篇文章要告訴大家懷疑氣道異物甚至異物不能排除的病人必需完善檢查，沒有商量的余地。發(fā)生在我們身邊的氣道異物的悲劇有很多，絕大多數(shù)都是小孩子，是家庭的希望，他們有的因為氣道異物連醫(yī)院的大門都沒趕到就失去了生命；有的因為長期咳嗽到山上求仙護佑，當(dāng)在急診科看到戴著護身符的孩子送來時已沒了生命跡象，作為醫(yī)務(wù)人員感到深深的痛心與可悲，而正是高度懷疑氣道異物堵塞窒息。

　　為了避免悲劇重演，再次呼吁從根源上阻止異物吸入。各位監(jiān)護人請盡心用心，孩子是無辜的，起碼不要人為的增加他們接觸堅果的機會，再次懇請各位監(jiān)護人盡心用心！

　　另：經(jīng)過幾天的治療，孩子已經(jīng)脫離氣管插管下呼吸機，復(fù)查胸片提示左肺已基本回復(fù)正常，患兒呼吸、體溫、咳嗽等情況逐步好轉(zhuǎn)，后續(xù)仍需相應(yīng)的治療及病情評估。

　　此次救治對我觸動很多，首先首診負(fù)責(zé)制一定做到真正負(fù)責(zé)；其次多學(xué)科協(xié)作才是真正的力量；監(jiān)護室擁有高額、先進的設(shè)備，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是作為臨終搶救用的，監(jiān)護室應(yīng)該是讓人活的地方，而不應(yīng)作為生命的最后一站。任重道遠(yuǎn)，堅持不懈！PICU由衷感謝以下科室鼎力相助：急診科、彩超室、放射科、電梯管理員、耳鼻喉科二病區(qū)、麻醉科、手術(shù)室二部，檢驗科等等。